Üzemi baleset - Mennyire és mennyibe fáj?

A biztosított által megfizetett térítési díjak visszafizetése

Az üzemi balesetből eredő egészségkárosodás miatt támogatással rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához, valamint a gyógyászati segédeszköz javítási díjához – amennyiben a támogatás mértéke a 0%-ot meghaladja – 100%-os mértékű támogatás jár. A biztosított továbbá térítésmentesen jogosult az üzemi balesetével közvetlenül összefüggő bizonyos fogászati ellátásokra (a rágóképesség helyreállítása érdekében miniszteri rendeletben meghatározott típusú fogpótlásra). Ezt a 100%-os mértékű támogatást, illetve térítésmentességet a kezelőorvosok csak az üzemi balesetet elismerő határozat bemutatása esetén tudják figyelembe venni. Mivel a tényállás tisztázásából kifolyólag a baleset üzemiségének elbírálása esetenként hosszabb időt is igénybe vehet, ezért a balesetet elszenvedett biztosított térítési díjakat fizethet olyan egészségügyi szolgáltatásokért is, melyekért egyébként – az üzemi balesetet elismerő határozat birtokában – nem kellene.
Amíg tehát a társadalombiztosítási kifizetőhely, illetve a kormányhivatal által nem történik meg a baleset üzemiségének a jogerős megállapítása, a térítési díjak a biztosítottat terhelik. A kezelőorvos azonban az üzemi balesettel összefüggésben rendelt ellátásokról ez esetben igazolást állít ki. Az üzemi baleset elismerését követően a hatóság a döntése példányát megküldi a kezelőorvos részére. A kezelőorvos pedig a jogerős határozat kézhezvételét követő 5 munkanapon belül megküldi a társadalombiztosítási kifizetőhely vagy a kormányhivatal részére a baleseti egészségügyi szolgáltatásokról kiállított igazolást.
A kezelőorvostól beérkező ezen igazolásokat – a baleset üzemiségének elismeréséről szóló határozattal együtt – a hatóság 8 napon belül megküldi a biztosított lakóhelye szerint illetékes kormányhivatal részére, amely további 8 napon belül kezdeményezi, hogy a biztosított által megfizetett térítési díjak az OEP által visszafizetésre kerüljenek.

A baleseti táppénz

Baleseti táppénzre az jogosult, aki a biztosítás fennállása alatt vagy a biztosítás megszűnését követő legkésőbb harmadik napon üzemi baleset következtében keresőképtelenné válik. A baleseti táppénz szempontjából keresőképtelen az, aki az üzemi balesettel összefüggő és gyógykezelést igénylő egészségi állapota miatt vagy gyógyászati segédeszköz hiányában munkát végezni nem tud. A baleseti táppénzre alapvetően a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell alkalmazni, van azonban néhány nagyon fontos eltérés.
Amíg táppénzre csak olyan biztosított lehet jogosult, aki pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett, addig baleseti táppénzt – a törvényben foglalt feltételek fennállása esetén – kaphat az is, aki a keresőképtelensége kezdetén már nem biztosított, illetőleg az is, aki olyan jogviszonyban áll, melyben pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett. 
Ugyancsak eltérés a táppénz általános szabályaihoz képest, hogy a baleseti táppénzre való jogosultság esetén a betegszabadságra vonatkozó rendelkezéseket nem kell alkalmazni. Ha ugyanis valaki olyan jogviszony alapján biztosított, melyben betegszabadságra jogosult, akkor keresőképtelensége esetén először a betegszabadságát kell kimerítenie, és csak ezt követően folyósítható táppénz a részére. Üzemi balesetnél viszont nincs betegszabadság, a keresőképtelenség első napjától baleseti táppénz jár.
Táppénz legfeljebb egy évig folyósítható a keresőképtelen biztosított részére, és a táppénzre való jogosultság időtartama függ az előzetes biztosításban töltött időtől. Ezzel szemben a baleseti táppénz – a keresőképtelenség fennállása esetén – a biztosítás megszűnését követően, passzív jogon is folyósítható. Főszabály szerint ez az ellátás is egy évig jár, de – az orvos-szakértői szerv szakvéleménye alapján – a folyósítás további egy évvel meghosszabbítható. Továbbá a baleseti táppénzre jogosultság ideje független az előzetes biztosítási időtől.
Ha a sérült az üzemi baleset bekövetkezésekor több biztosítási jogviszonyban is áll, baleseti táppénzre abban a jogviszonyában jogosult, amelyben az üzemi baleset éri. Nem jogosult viszont baleseti táppénzre az, aki ugyanazon üzemi balesetből eredően baleseti járadékban részesül.
A biztosított baleseti táppénzre jogosult akkor is, ha ugyanabból a balesetből eredően ismételten keresőképtelenné válik. Ez azonban nem jelenti azt, hogy, ha valakinek egyszer megállapították a baleseti táppénzt, akkor az adott üzemi balesettel összefüggő minden későbbi keresőképtelensége esetén automatikusan jogosult lenne az ellátásra. Az ugyanazon üzemi balesettel összefüggő későbbi keresőképtelenség alapján benyújtott baleseti táppénz iránti igénynél ugyanis szintén vizsgálni kell minden jogosultsági feltételt, így ezek között azt is, hogy az újabb keresőképtelenség kezdetén az illető biztosított-e (vagy a biztosítása legfeljebb 3 napja szűnt-e meg). Amennyiben viszont a baleseti táppénzre való jogosultság ugyanazon üzemi balesettel összefüggésben megállapítható az újabb keresőképtelenség alapján, és a sérült ugyanazon jogviszonyában válik ismételten keresőképtelenné, amelyben a baleset érte, akkor a baleseti táppénz összege nem lehet kevesebb annál, mint amit korábban megállapítottak a részére.
A baleseti táppénz alapját főszabály szerint a baleseti táppénzre jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző harmadik hónap utolsó napjától visszafelé számított 180 naptári napi jövedelem alapján kell megállapítani azzal, hogy a jövedelmet legfeljebb a baleseti táppénzre való jogosultság kezdő napját megelőző naptári év első napjáig lehet figyelembe venni, ha a biztosítási idő folyamatos. A folyamatos biztosítási idő megszakítása esetén a baleseti táppénz alapjaként a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni. Ha a biztosított nem rendelkezik 180 napi jövedelemmel, a baleseti táppénz alapját a – legalább 30 napi – tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelme alapján kell megállapítani.
A baleseti táppénz összege a baleseti táppénz alapjának naptári napi összegével (100%), úti baleset esetén annak 90%-ával egyezik meg. A táppénzzel szemben a baleseti táppénznek nincs maximuma.

A baleseti járadék

A baleseti járadék megállapíthatóságának két alapvető feltétele van. Az egyik az üzemi baleset következtében 13%-ot meghaladó egészségkárosodás keletkezése, kialakulása. A másik pedig egy negatív feltétel, mely szerint a sérültet nem illethetik meg az alábbi ellátások:
– rokkantsági, illetve rehabilitációs ellátás;
– olyan öregségi nyugdíj, amelyet 2012. január 1-jétől hivatalból folyósít a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság ilyen jogcímen úgy, hogy az ellátásban részesülő 2011. december 31. napján rokkantsági vagy baleseti rokkantsági nyugdíjban részesült, és az öregségi nyugdíjkorhatárt 2011. december 31-éig betöltötte;
– olyan – az öregségi nyugdíjkorhatár betöltését követően – kérelemre öregségi nyugdíjként folyósított ellátás, amelyben részesülő személy 2011. december 31-éig betöltötte az 57. életévét, és 2011. december 31-én I-II. csoportos rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjban vagy az öregségi nyugdíjkorhatárt 5 éven belül betöltő III. csoportos rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjban részesült.

Az öregségi nyugdíjasokra irányadó fenti kizáró rendelkezést nem kell alkalmazni abban az esetben, ha az üzemi baleset az öregségi nyugdíjkorhatár elérését követően következett be, biztosítási jogviszony fennállása alatt.
Azt, hogy meddig jár a baleseti járadék, az egészségkárosodás mértéke határozza meg. A 20%-ot meg nem haladó egészségkárosodás legfeljebb 2 éven át jogosít az ellátásra, míg az ezt meghaladó egészségkárosodás tartamára időbeli korlátozás nélkül jár a baleseti járadék. Van azonban egy kivétel: ha az egészségkárosodás szilikózisból vagy azbesztózisból származik, a baleseti járadék akkor is időbeli korlátozás nélkül jár, ha az egészségkárosodás mértéke nem haladja meg a 20%-ot.
Az egészségkárosodás fokának megfelelően a baleseti járadékra jogosultakat 4 kategóriába sorolhatjuk be:
– az 1. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 14-20% közötti,
– a 2. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 21-28% közötti,
– a 3. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 29-39% közötti,
– a 4. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 39%-ot meghaladó mértékű.
A baleseti járadék összege attól függ, hogy az üzemi balesetet elszenvedett személy melyik baleseti fokozatba tartozik:
– a járadék összege az 1. baleseti fokozat esetében a havi átlagkereset 8%-a,
– a járadék összege az 2. baleseti fokozat esetében a havi átlagkereset 10%-a,
– a járadék összege az 3. baleseti fokozat esetében a havi átlagkereset 15%-a,
– a járadék összege az 4. baleseti fokozat esetében a havi átlagkereset 30%-a.

A baleseti járadék összegének meghatározása során a következő kereseti adatokat kell figyelembe venni:
– főszabály szerint a balesetet közvetlenül megelőző egy éven belül elért kereset havi átlaga;
– a foglalkozási betegség alapján járó baleseti járadék esetében a foglalkozási betegség veszélyének kitett munkakörben (munkahelyen) elért utolsó egyévi kereset havi átlaga;
– ha a foglalkozási betegség alapján járó baleseti járadék esetében az igénylő a járadék megállapítását megelőző öt éven belül a foglalkozási betegség veszélyének kitett munkakörben (munkahelyen) egy évnél rövidebb időn át dolgozott, e rövidebb időre kapott kereset havi átlaga;
– a szilikózis vagy azbesztózis alapján járó baleseti járadék megállapításánál a szilikózis vagy azbesztózis veszélyének kitett munkakörben az öt évnél korábban elért keresetet is figyelembe kell venni, ha az igénylő az öt éven belül ilyen munkakörben egy évnél rövidebb ideig dolgozott és a kereset így megállapított átlaga kedvezőbb;
– ha a kérelmezőnek egyáltalán nincs figyelembe vehető keresete, a baleseti járadékot a megállapítás kezdő napját megelőző hónapban érvényes minimálbér alapulvételével kell meghatározni;
– ha a baleseti járadékot nyugdíjasként elszenvedett üzemi baleset alapján állapítják meg, a havi átlagkereset összegét a nyugdíjasként elért kereset alapján kell meghatározni.
A baleseti járadék alapját képező havi átlagkereset megállapításánál a nyugdíj alapját képező havi átlagkereset kiszámítására vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni; azonban attól eltérően a figyelembe vett keresetet nem kell csökkenteni a magánszemélyek jövedelemadójával.
A baleseti járadék folyósítása alatt is bekövetkezhetnek olyan tények, körülmények, melyek befolyásolják az ellátás folyósítását:
– ha változik a baleseti fokozat, a baleseti járadék összegét az új fokozatnak megfelelően módosítani kell;
– ha az egészségkárosodás a 13%-ot már nem haladja meg, megszűnik a baleseti járadékra való jogosultság;
– ha az egészségkárosodás a 13%-ot újból meghaladja, a baleseti járadékra jogosultság feléled;
– újabb üzemi balesetet is elszenvedhet a sérült, ekkor valamennyi baleset együttes következményét kell figyelembe venni, és a baleseti járadékot akkor kell újból megállapítani, ha a sérült az újabb baleset következtében magasabb baleseti fokozatba kerül.

A baleseti járadék feléledésével kapcsolatban speciális szabály érvényesül az 1. baleseti fokozatra nézve. Ugyanis, ha valaki két éven át kapott baleseti járadékot az 1. baleseti fokozat szerint, a járadékra való jogosultsága csak akkor éledhet fel, ha az egészségkárosodása később 3 hónapon át meghaladja a 20%-ot. Tehát nem éledhet fel az ellátásra való jogosultsága, ha egészségkárosodása alapján ismét az 1. baleseti fokozatba lenne sorolandó. Viszont, ha mégis feléledt a jogosultsága, mert az egészségkárosodása meghaladta a 20%-ot, majd később ez 20% alá csökken, de a 13%-ot meghaladja, újból megállapítható részére az 1. fokozat szerinti baleseti járadék két évre.
A baleseti járadék iránti igényt a nyugdíj-megállapító szervnél kell bejelenteni. Az igényt az üzemi baleset bekövetkezése napjától számított 3 éven belül, illetőleg a foglalkozási megbetegedés megállapítását követő 1 éven belül lehet érvényesíteni. Kivételt képez, ha a sérült az üzemi balesettel összefüggésben baleseti rokkantsági nyugdíjban, illetve a megváltozott munkaképességű személyek ellátásában részesült. Ez esetben ugyanis a 3 éves igényérvényesítési határidőt a baleseti rokkantsági nyugdíj vagy a megváltozott munkaképességű személyek ellátása igénybevételének megszűnésétől kell számítani.